bulletin d’adhésion

bulletin-dadhesion-au-GMC

BULLETIN D’ADHESION

AU GENEPY MOTO CLUB GAPENCAIS

ANNEE 2018/2019

A remettre complété lors de la réunion mensuelle ou à renvoyer avec le règlement au

Génépy Moto Club Gapençais, Chez Mr Jacky Reboul, immeuble le Charance,

25 avenue François Mitterrand, 05000 GAP

Nom : ……………………………………..…………………………………………………………..

Prénom : (les 2 prénoms pour un couple) : ………………………………….. .……………………..

Adresse postale :

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Numéro de téléphone : …………………………………………………………………..

Numéro portable : ………………………………………………………………………..

Adresse e-mail : ………………………………………………………………………….

Souhaite adhérer au Génépy Moto Club Gapençais et règle

 en chèque (à l’ordre du Génépymotoclub Gapençais)

 en espèces

La somme  de 25 euros par membre.

 de 40 euros par couple

Précise :

 J’accepte de recevoir le courrier mensuel et autres informations par mail.

 Je certifie être en règle au niveau permis de conduire et assurance

 Je suis d’accord pour apparaître sur le trombinoscope du site, et je fais parvenir une photo de

moi avec ma moto.

 Je suis d’accord pour apparaître sur le trombinoscope du site, et j’autorise le motoclub à utiliser

une photo de moi.

Fait le :

Signature