BULLETIN D’ADHESION
AU GENEPY MOTO CLUB GAPENCAIS
ANNEE 2023/2024
A remettre complété lors de l’assemblée générale, ou à renvoyer avec le règlement au
Génépy Moto Club Gapençais, Chez Mr Jacky Reboul, immeuble le Charance,
25 avenue François Mitterrand, 05000 GAP
Nom : ……………………………………..…………………………………………………………..
Prénom : (les 2 prénoms pour un couple) : ………………………………….. .……………………..
Adresse postale : ………………………………………………………………………………………………………
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Numéro de téléphone : …………………………………………………………………..
Numéro portable : ………………………………………………………………………..
Adresse e-mail : ………………………………………………………………………….
Souhaite adhérer au Génépy Moto Club Gapençais et règle
o en chèque (à l’ordre du Génépymotoclub Gapençais)
o en espèces
La somme o de 30 euros par membre.
o de 50 euros par couple
Précise :
o J’accepte de recevoir le courrier mensuel et autres informations par mail.
o Je certifie être en règle au niveau permis de conduire et assurance
o Je suis d’accord pour apparaître sur le trombinoscope du site, et je fais parvenir une photo de moi avec ma moto.
o Je suis d’accord pour apparaître sur le trombinoscope du site, et j’autorise le motoclub à utiliser une photo de moi.
o Je suis d’accord pour apparaître sur le Facebook du Motoclub.
Fait le :
Signature
bulletin d’adhesion au GMC 2023 2024